劳动能力鉴定表怎么填写示范-冯俊奇律师|法行宝
2026-05-15 劳动纠纷

以下是一份详细的劳动能力鉴定表填写示范,希望能帮助您准确、完整地完成表格的填写:


劳动能力鉴定申请表

一、基本信息填写

  1. 姓名:张三(请确保与身份证上的姓名一致,避免错别字)

  2. 性别/出生日期:男/1985年6月10日(按实际性别和出生日期填写)

  3. 身份证号:123456789012345678(请确保18位数字准确无误,最后一位可能为X,需大写)

  4. 联系电话:138XXXX1234(填写常用手机号码,以便后续通知)

  5. 工作单位:XX机械制造厂(填写当前或最近一份工作的全称)

  6. 职业/工种:钳工(明确具体岗位名称)

  7. 申请日期:2023年10月20日(填写提交申请的当天日期,格式为YYYY年MM月DD日)

二、伤病情况描述

  1. 伤病名称:

    • ①右臂尺骨骨折
    • ②右手神经损伤(若有多种伤病,请分项列出)
  2. 受伤/患病时间:2023年5月12日(精确到年月日)

  3. 致伤原因:工作中操作冲压机时被模具压伤(工伤需说明事故经过,疾病需简述诱因)

  4. 治疗情况:已行钢板内固定术,术后康复训练中,右手握力恢复至正常水平的60%(描述已完成的治疗和当前康复情况)

三、医疗诊断证明

  1. 医院名称:XX市人民医院(填写出具诊断证明的医疗机构全称)

  2. 诊断结果:右臂功能受限,右手精细动作障碍(引用医生结论)

  3. 证明材料:

    • 附诊断书(编号:2023-HP-0512)
    • X光片(2张)(需附诊断书原件或复印件,并加盖医院公章;包含检查数据更佳)

四、劳动能力自评

  1. 日常活动影响:目前无法长时间站立(超过30分钟即感疼痛),生活部分自理,需他人协助穿衣(描述伤病对日常活动的影响)

  2. 工作能力变化:原从事钳工工作,现因右臂功能受限和右手精细动作障碍,无法完成原岗位的重体力劳动,建议调整为装配工或质检员等轻体力岗位(描述伤病对工作能力的影响及建议)

五、申报材料清单

  1. 必备材料:

    • 身份证复印件(正反面)
    • 医疗诊断证明及病历
    • 用人单位证明(工伤需提供事故说明及劳动关系证明)
  2. 可选材料:

    • 既往劳动能力鉴定报告(如有)
    • 伤残影像资料(如X光片、MRI胶片)

六、注意事项

  1. 请确保所填信息真实可靠,虚假陈述可能导致鉴定无效或承担法律责任。

  2. 申请人需在指定位置签名并注明日期,以确认所填信息的真实性。

  3. 提交方式可根据当地要求选择线下窗口或线上平台提交,建议保留申请材料副本备查。

申请人签名:__________(张三)

日期:2023年10月20日


希望这份填写示范能帮助您顺利完成劳动能力鉴定表的填写。如有任何疑问或需要进一步的帮助,请随时咨询当地人社部门或劳动能力鉴定机构。