工伤鉴定确认表怎么填-张伟国律师|法行宝
2026-02-19 劳动纠纷

在填写工伤鉴定确认表(通常也称为工伤认定申请表)时,需要确保所有信息的准确性和完整性,以便顺利推进工伤认定流程。以下是一份详细的填写指南,帮助您完成这一任务:

一、基本信息填写

  1. 姓名:填写与身份证完全一致的全名。
  2. 性别:根据实际情况选择“男”或“女”。
  3. 出生日期:按照身份证上的信息,格式为“XXXX年XX月XX日”。
  4. 身份证号码:准确无误地填写18位身份证号码。
  5. 联系电话:提供可随时联系到的电话号码,优先填写常用手机号码。
  6. 家庭地址:详细填写现居住地址,包括省、市、区(县)、街道(乡镇)、门牌号。
  7. 工作单位:填写所在工作单位的全称,需与单位公章名称一致,并注明具体部门(如有)。
  8. 单位地址及邮政编码:填写工作单位的详细办公地址及对应的邮政编码。
  9. 职业/工种:详细描述所从事的职业类型、具体工种或岗位名称,如“电工”、“销售员”等。

二、工作与受伤情况

  1. 参加工作时间:填写开始在本单位工作的具体日期,格式为“XXXX年XX月XX日”。
  2. 事故时间:精确记录工伤事故发生的具体时间,包括年、月、日、时、分。
  3. 受伤地点:清晰描述受伤的具体地点,如车间、工地等。
  4. 诊断时间:填写医疗机构作出工伤诊断的时间,格式为“XXXX年XX月XX日”。
  5. 伤害部位或疾病名称:根据医院诊断证明,准确填写受伤害的具体部位或疾病名称。
  6. 受伤害经过简述:
    • 详细叙述事故发生的时间、地点、当时的工作内容、受伤原因及过程。
    • 描述伤害部位和程度,以及救治情况,如就医时间、医院名称、治疗过程及最终的诊断结论。
    • 如果是职业病,还需描述工作环境、接触危害因素的过程及身体不适症状的发展情况。

三、用人单位意见

  • 是否认可工伤:由用人单位填写“同意”或“不同意”,并加盖公章。
  • 备注栏:单位可在此补充说明争议点或提交相关证据,如监控录像、操作规程等。

四、申请事项与签字

  1. 申请事项:根据实际情况勾选“认定工伤”或“视同工伤”。
  2. 申请人签字:受伤害职工本人需在“申请人签字”处亲笔签名,并注明申请日期。若无法签字,可由近亲属代签,但需注明代签关系。

五、附件材料

根据当地社保部门的要求,可能需要提交以下证明材料:

  1. 劳动合同复印件(证明劳动关系)。
  2. 医疗诊断证明书(加盖医院公章)。
  3. 目击者证言(如有)。
  4. 事故现场照片或视频(可选但有助于认定)。
  5. 身份证复印件(核验身份)。

六、注意事项

  1. 真实性:所有信息必须真实可靠,虚假填报可能承担法律责任。
  2. 时效性:工伤认定需在事故发生之日起1年内申请,逾期可能影响权益。
  3. 清晰易读:填写时请使用清晰易读的字体,避免涂改或模糊不清。

示例模板(简化版)

工伤鉴定确认表

## 一、基本信息

姓名:XXX | 性别:X | 出生日期:XXXX年XX月XX日
身份证号码:XXXXXXXXXXXXXXXXXX
联系电话:XXXXXXXXXXX
家庭地址:XX省XX市XX区XX路XX号
工作单位:XX有限公司 | 部门:XX部
单位地址:XX省XX市XX区XX路XX号 | 邮政编码:XXXXXX
职业/工种:XXX

## 二、工作与受伤情况

参加工作时间:XXXX年XX月XX日
事故时间:XXXX年XX月XX日XX时XX分
受伤地点:车间XX号机床旁
诊断时间:XXXX年XX月XX日
伤害部位或疾病名称:左桡骨骨折
受伤害经过简述:XXXX年XX月XX日XX时XX分,在车间操作机床时,因设备故障导致左手被卷入传送带,造成左桡骨骨折。当日送至XX市第一人民医院治疗,诊断为左桡骨骨折,并行内固定术。

## 三、用人单位意见

□ 同意认定为工伤(盖章)
□ 不同意(说明理由)

## 四、申请事项

□ 认定工伤
□ 视同工伤

## 五、申请人签字

申请人签字:__________  日期:XXXX年XX月XX日

## 六、附件材料

1. 劳动合同复印件
2. 医院诊断证明书
3. 目击者证言(如有)
4. 事故现场照片(2张)

通过遵循上述指南,您可以确保工伤鉴定确认表的内容完整、逻辑清晰,从而提高工伤认定的通过率。如有任何疑问或不确定之处,建议咨询当地社保部门或专业律师以获取更具体的指导。