家庭暴力举证书（即家庭暴力证据清单或陈述书）的撰写需结合法律要求与证据规则，核心目的是清晰、完整、合法地呈现暴力事实及证据线索。以下是具体撰写要点及模板参考：
一、撰写核心原则
- 真实性：所有陈述需与证据材料一致，禁止虚构或夸大事实；
- 关联性：仅描述与暴力行为直接相关的细节（时间、地点、人物、行为、后果）；
- 合法性：证据来源需合法（如报警记录、医疗记录、证人证言等）；
- 完整性：需包含暴力行为的全链条证据（事发经过、伤情证明、报警记录、心理评估等）。
二、举证书内容结构
1. 标题与基本信息
- 标题：直接写明“家庭暴力举证书”或“家庭暴力事实陈述书”；
- 陈述人信息：姓名、性别、年龄、身份证号、联系方式；
- 被陈述人信息：施暴者姓名、性别、年龄、身份证号（如已知）；
- 日期：撰写日期。
2. 事实陈述部分
- 时间线：按时间顺序描述每次暴力事件（精确到年月日，甚至具体时段）；
- 地点：明确事发地点（如家庭住址、公共场所等）；
- 暴力行为细节：
- 具体行为（如殴打、辱骂、限制人身自由、经济控制等）；
- 使用的工具或物品（如棍棒、刀具、手机监控等）；
- 是否有他人在场（证人姓名及联系方式）；
- 后果描述：
- 身体伤害（需附医疗记录、照片等）；
- 心理伤害（可附心理咨询记录或诊断证明）；
- 财产损失（如损坏物品清单、价值证明）。
3. 证据清单
- 直接证据：
- 报警记录、出警回执、询问笔录；
- 医疗记录（病历、诊断证明、伤情鉴定）；
- 现场照片或视频（需显示时间、地点）；
- 施暴者的书面道歉或保证书；
- 录音、聊天记录（需未剪辑且合法取得）。
- 间接证据：
- 证人证言（邻居、亲友、同事等目击者）；
- 心理评估报告（证明长期精神虐待）；
- 施暴者过往暴力记录（如前科、行政处罚决定书）。
4. 陈述人签名与日期
- 需手写签名并按手印，注明“以上内容属实，愿承担法律责任”；
- 附身份证复印件（与原件核对无误）。
三、模板参考
家庭暴力举证书
陈述人：张三，女，1980年1月1日出生，身份证号：XXXXXXXXXXXXXXXXXX，联系电话：XXXXXXXXXXX
被陈述人：李四，男，1978年5月5日出生，身份证号：XXXXXXXXXXXXXXXXXX
日期：2023年XX月XX日
事实陈述：
- 2023年3月15日20时，在XX市XX区XX路XX号家中，李四因琐事争吵后，用拳头殴打我的头部和胸部，导致我左耳鼓膜穿孔（附XX医院病历及伤情鉴定）。
- 2023年5月10日14时，李四在公共场合（XX商场）当众辱骂我“废物”，并撕扯我的衣物，导致我手臂擦伤（附现场照片及证人王五的联系方式：XXXXXXXXXXX）。
- 长期行为：李四自2020年起多次通过手机定位监控我的行踪，并限制我与亲友联系（附聊天记录截图及心理评估报告，证明我出现焦虑症状）。
证据清单：
- XX医院病历（编号：XXXX）及伤情鉴定书；
- 报警记录（2023年3月15日，XX派出所出具）；
- 现场照片3张（显示伤情及地点）；
- 证人王五的书面证言及联系方式；
- 心理评估报告（XX心理咨询中心，2023年6月出具）。
陈述人签名：张三（手印）
日期：2023年XX月XX日
四、注意事项
- 证据保存：所有证据需原件或经公证的复印件，电子证据需保留原始载体；
- 及时取证：暴力发生后立即报警、就医，避免证据灭失；
- 法律程序：若用于离婚诉讼或申请人身安全保护令，需按法院要求提交证据清单；
- 心理支持：长期遭受暴力者建议寻求心理咨询，相关记录可作为证据。
如有具体案件细节需进一步分析，可直接向我咨询，我会结合证据规则为您提供专业建议。