工伤签定申请怎样写-章加辉律师|法行宝
2025-12-19 劳动纠纷

工伤认定申请书的核心撰写要点及示例如下,您可根据实际情况调整内容:

  1. 明确申请主体与目的
    首段需写明申请人(工伤职工本人或近亲属/用人单位)基本信息(姓名、身份证号、联系方式等),并直接表明申请目的:“依法申请对XX(职工姓名)的受伤情况进行工伤认定”。

  2. 关键事实描述

    • 事故时间、地点:精确到年月日、具体工作场所(如车间、工地等)。
    • 受伤经过:简明陈述事故原因(如操作机器时被卡伤、搬运货物时摔倒等),避免主观评价(如“单位管理疏忽”)。
    • 伤情诊断:附上医疗机构出具的《诊断证明书》或病历,写明受伤部位及诊断结果(如“左桡骨远端骨折”)。
  3. 法律依据引用
    明确引用《工伤保险条例》第十四条、第十五条中符合的情形(如“工作时间和工作场所内因工作原因受到事故伤害”),增强申请合法性。

  4. 证据清单附注
    在文末列明提交的证据材料(如劳动合同、医疗记录、证人证言等),并注明“以上材料真实有效,愿承担法律责任”。

示例模板:

工伤认定申请书  

申请人:张三,男,身份证号XXXXXXXXXXXXXXXXXX,联系电话XXXXXXXXXXX  
被申请人:XX公司,统一社会信用代码XXXXXXXXXXXX,地址XXXXXXXX  

申请事项:  
依法认定张三于2023年X月X日在XX公司车间操作冲床时被机器压伤右手(诊断为“右手第3掌骨骨折”)为工伤。  

事实与理由:  
2023年X月X日14时许,申请人在车间正常操作冲床时,因设备突发故障导致右手被压伤,同事李四目睹事故全过程。事故发生后,申请人被送往XX医院治疗,诊断为右手第3掌骨骨折(见附件《诊断证明书》)。  
根据《工伤保险条例》第十四条第(一)项规定,申请人受伤符合“工作时间和工作场所内因工作原因受到事故伤害”的情形,应认定为工伤。  

此致  
XX市/区人力资源和社会保障局  

申请人(签字):张三  
日期:2023年X月X日  

附件:1. 劳动合同复印件;2. 诊断证明书;3. 证人证言及身份证复印件  

注意事项:

  • 若用人单位未在30日内申请工伤认定,职工或近亲属需在1年内自行申请;
  • 申请书需手写签字或加盖公章(单位申请时),并附上证据材料原件及复印件;
  • 伤情复杂或涉及职业病的,需提前进行劳动能力鉴定或职业病诊断。

如有具体细节需进一步调整,可直接向我咨询。