因工伤自己垫付医疗费后，可与用人单位签订一份书面协议，明确双方权利义务及费用报销等事宜。以下是一份协议书的基本框架和要点说明：

1. 协议双方信息

   • 甲方（用人单位）：需写明公司全称、统一社会信用代码、地址、法定代表人姓名及职务。
   • 乙方（劳动者）：需写明姓名、身份证号、联系方式、工作岗位。

2. 协议背景

   • 简要说明乙方因工作原因受伤，已自行垫付医疗费用的事实。
   • 示例：乙方于__年月日在工作过程中发生工伤事故，导致（具体伤情），因治疗需要，乙方已自行垫付医疗费用共计人民币元（大写：__元整）。

3. 费用明细与报销

   • 详细列明乙方垫付的医疗费用项目（如挂号费、检查费、药费、手术费、住院费等）及金额。
   • 明确甲方同意报销上述费用，并约定报销时间（如“甲方应于本协议签订之日起__个工作日内，将乙方垫付的医疗费用支付至乙方指定账户”）。
   • 若涉及后续治疗费用，可约定“如乙方因本次工伤需继续治疗，相关费用由甲方承担，具体报销方式按本协议执行”。

4. 工伤认定与待遇

   • 明确双方将共同配合办理工伤认定手续，甲方应提供必要协助（如出具工伤事故报告、提供相关证明材料等）。
   • 约定工伤认定后，乙方依法享受的工伤保险待遇（如一次性伤残补助金、伤残津贴、医疗补助金等）由甲方或工伤保险基金支付，具体按《工伤保险条例》及地方规定执行。

5. 双方权利义务

   • 甲方义务：按时报销费用、配合办理工伤认定、保障乙方合法权益等。
   • 乙方义务：提供真实有效的医疗费用票据、配合甲方办理相关手续、遵守公司规章制度等。

6. 违约责任

   • 约定若甲方未按约定报销费用或未履行其他义务，应承担的违约责任（如支付违约金、赔偿乙方因此遭受的损失等）。
   • 约定若乙方提供虚假票据或未履行配合义务，应承担的责任（如返还已报销费用、赔偿甲方损失等）。

7. 争议解决

   • 约定双方因本协议产生争议的解决方式（如协商、调解、仲裁或诉讼），并明确管辖法院或仲裁机构。

8. 其他条款

   • 协议生效条件（如“本协议自双方签字或盖章之日起生效”）。
   • 协议份数及持有方（如“本协议一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力”）。

示例协议书（简化版）：

工伤医疗费用垫付及报销协议

甲方（用人单位）：__________
乙方（劳动者）：__________

鉴于乙方于__年月日在工作过程中发生工伤事故，导致，乙方已自行垫付医疗费用共计人民币__元。现双方就费用报销及工伤待遇事宜达成如下协议：

一、甲方同意报销乙方垫付的医疗费用，具体明细如下：

1. _____费用：_元
   
2. _____费用：_元
   ……
   合计：____元
   

二、甲方应于本协议签订之日起个工作日内，将上述费用支付至乙方指定账户（账号：________）。

三、双方将共同配合办理工伤认定手续，甲方应提供必要协助。工伤认定后，乙方依法享受的工伤保险待遇由甲方或工伤保险基金支付。

四、若甲方未按约定报销费用，应支付乙方违约金____元，并赔偿乙方因此遭受的损失。

五、本协议自双方签字或盖章之日起生效，一式两份，甲乙双方各执一份。

甲方（盖章）：__________
乙方（签字）：__________
日期：__年月__日

注意事项：

• 协议内容应真实、合法，不得违反法律法规强制性规定。
• 签订协议前，建议双方核对医疗费用票据的真实性及金额。
• 若涉及复杂情况（如多级伤残、后续治疗等），建议咨询专业律师完善协议条款。

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