因病丧失劳动鉴定申请书怎么写-邓青青律师|法行宝
2025-12-09 劳动纠纷

因病丧失劳动能力鉴定申请书的核心撰写要点如下,我将分步骤为您详细说明模板及注意事项:

一、申请书基础结构(结论前置)

  1. 标题:直接写明《因病丧失劳动能力鉴定申请书》
  2. 申请人信息:姓名、性别、年龄、身份证号、联系方式、住址
  3. 申请事项:明确请求”对本人因病丧失劳动能力情况进行鉴定”
  4. 事实与理由:
    • 患病时间、治疗过程
    • 医疗机构诊断结论(需附病历复印件)
    • 病情对劳动能力的影响(如无法从事原工作/任何工作)
  5. 证据清单:
    • 医疗机构出具的《诊断证明书》
    • 完整病历记录(含检查报告、出院小结等)
    • 既往治疗记录(如有)
  6. 落款:申请人签名、申请日期

二、关键内容撰写要点(分项说明)

  1. 病情陈述技巧:

    • 需写明”自XX年XX月患XX病,经XX医院(三级甲等优先)系统治疗,现仍存在XX症状(如肢体功能障碍、智力缺损等)”
    • 示例:”2020年3月确诊为尿毒症,每周需进行3次血液透析治疗,目前肾功能严重受损,无法从事任何体力劳动”
  2. 劳动能力影响论证:

    • 引用《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》相关条款
    • 示例:”根据GB/T 16180-2014标准第X条X款,符合完全丧失劳动能力情形”
  3. 证据材料要求:

    • 必须提供近6个月内的医疗证明
    • 精神类疾病需提供专科医院诊断
    • 恶性肿瘤需提供病理报告

三、常见错误警示(重要提醒)

  1. 避免事项:

    • ❌ 仅写”身体不好无法工作”(缺乏医学依据)
    • ❌ 使用”可能”“大概”等模糊表述
    • ❌ 提交过期医疗证明(超过6个月需重新检查)
  2. 正确做法:

    • ✅ 附最新CT/MRI等影像检查报告
    • ✅ 注明日常活动能力受限情况(如无法独立行走、需要他人照料等)
    • ✅ 区分”完全丧失”与”大部分丧失”的表述差异

四、完整模板示例

因病丧失劳动能力鉴定申请书

申请人:张三,男,52岁,身份证号XXXXXXXXXXXXXXXXXX,联系电话138XXXX1234,住址XX省XX市XX区XX路XX号

申请事项:
请求对本人因患慢性肾衰竭(尿毒症期)丧失劳动能力情况进行鉴定

事实与理由:
申请人自2018年5月确诊为慢性肾衰竭,经XX医院(三级甲等)系统治疗,现每周需进行3次血液透析治疗。根据该院2023年3月出具的《诊断证明书》(附件1),目前肾功能严重受损(血肌酐856μmol/L),伴有严重高血压、贫血等并发症,无法从事任何体力劳动及脑力工作。

根据《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》GB/T 16180-2014第5.1.2条"器官缺失或功能完全丧失,其他器官不能代偿,存在特殊医疗依赖"之规定,符合完全丧失劳动能力标准。

此致
XX市劳动能力鉴定委员会

申请人(签名):张三
2023年XX月XX日

附件:
1. XX医院诊断证明书(复印件)
2. 完整病历记录(共XX页)
3. 近期检查报告(3份)

特别提示:建议申请前先到当地社保部门领取专用申请表,不同地区可能有细微格式要求。如需进一步帮助,可告知您所在省份,我将提供该地区具体办理流程指引。