工伤申请认定表有哪些是需要用人单位填写的-桑海律师|法行宝
2025-12-03 劳动纠纷

在填写工伤申请认定表时,用人单位需要关注并填写多个关键部分,以确保申请的完整性和准确性。以下是需要用人单位填写的详细内容及注意事项:

一、用人单位基本信息填写

  1. 单位全称:需准确填写用人单位的法定名称,与营业执照上的名称一致。
  2. 法定代表人姓名及联系方式:填写单位法定代表人的姓名及其有效的联系电话,以便社会保险行政部门在需要时能够联系到单位负责人。
  3. 单位地址:提供用人单位的详细地址,包括省、市、区、街道及门牌号,确保地址的准确性。

二、受伤职工信息填写

  1. 职工姓名、性别、身份证号:这些信息是识别受伤职工身份的关键,需确保填写无误。
  2. 工作岗位:详细填写职工在单位中的具体工作岗位,如“车间操作工”、“快递员”等,有助于了解事故发生时职工的工作状态。
  3. 用人单位名称、地址、联系人及电话:再次确认用人单位的信息,并填写能够联系到单位相关负责人的电话,以便在需要时进行沟通。

三、事故经过描述

  1. 时间地点:明确事故发生的具体时间(精确到年月日时分)和地点(如“XX工厂3号车间”),这是事故调查的重要依据。
  2. 事件经过:
    • 简述受伤原因,如“操作机器时右手被卷入传送带”等,详细描述事故发生的具体过程。
    • 描述伤害部位及程度,如“右手食指骨折”等,确保医疗诊断与事故描述一致。
    • 若有目击者,可注明证人姓名及联系方式,以便社会保险行政部门进行调查核实。

四、申请事项勾选

根据《工伤保险条例》的规定,用人单位需勾选以下情形之一,以明确工伤认定的申请类型:

  • 在工作时间和工作场所内因工作原因受伤;
  • 患职业病;
  • 上下班途中非本人主要责任的交通事故;
  • 其他符合规定的情形(如因工外出期间受伤等)。

五、签名与日期

  • 申请人签字:由用人单位的法定代表人或授权代表签字,并注明日期。
  • 加盖公章:在申请表上加盖用人单位的公章,以确认申请的真实性和合法性。

六、需提交的其他材料

除了工伤认定申请表外,用人单位还需准备并提交以下材料:

  1. 劳动关系证明材料:如劳动合同复印件、工资支付记录、社保缴纳证明、工作证等,以证明受伤职工与用人单位之间的劳动关系。
  2. 医疗诊断证明材料:由医疗机构出具的受伤后诊断证明书或职业病诊断证明书(或职业病诊断鉴定书),包括病历、检查报告、诊断结论等,以清晰反映职工受伤部位、程度及诊断时间等信息。
  3. 根据具体情况可能需要的额外材料:如职工死亡的需提交死亡证明;因履行工作职责受到暴力等意外伤害的需提交公安部门的证明或其他相关证明;因工外出期间受到伤害或发生事故下落不明的需提交公安部门或相关部门的证明等。

注意事项

  1. 时效性:用人单位应自事故伤害发生之日或被诊断、鉴定为职业病之日起30日内,向统筹地区社会保险行政部门提出工伤认定申请。遇有特殊情况,经报社会保险行政部门同意,申请时限可适当延长。
  2. 材料真实性:确保所有提交的材料都是真实有效的,以避免工伤认定程序延误或被拒绝。
  3. 协助调查:社会保险部门可能要求补充材料或实地调查,用人单位需积极配合提供说明。

通过以上步骤的详细填写和准备,用人单位可以确保工伤认定申请的完整性和准确性,从而保障受伤职工的合法权益。