若您希望明确表达不接受调解的意愿，并需要撰写一份正式的申请书，以下是一个基于您提供参考信息的申请书示例，您可以根据实际情况进行调整和完善：
不接受调解申请书
申请人（姓名）：×××
性别：×
出生日期：××××年××月××日
民族：×族
工作单位及职务/职业：××××（请填写具体单位及职务或职业）
住址：××××（请填写详细住址）
联系方式：××××（请填写电话号码或其他联系方式）
（如存在法定代理人或指定代理人，请填写以下信息）
法定代理人/指定代理人（姓名）：×××
（与申请人的关系）：××××（如父子、母女等）
（如存在委托诉讼代理人，请填写以下信息）
委托诉讼代理人（姓名）：×××
（律师事务所名称及职务）：××××（如××律师事务所，律师）
被申请人（如涉及，请填写对方信息）：×××
（对方的基本信息，如姓名、性别、住址等，根据实际情况填写）
申请事项： 本人×××，特此向××××人民法院提出申请，明确表示不接受关于（具体案件或纠纷名称）的调解方案，并请求法院继续按照法定程序处理本案。
事实与理由：
案件背景： （简要描述案件或纠纷的起因、经过及当前状态，例如：“本人与×××因××××（具体原因）发生纠纷，已向贵院提起诉讼/已进入诉讼程序。”）
不接受调解的原因： （详细阐述不接受调解的具体理由，例如：“经过多次沟通与尝试，本人认为调解方案未能充分保障本人的合法权益，或调解条件与本人预期相差甚远，无法达成共识。”）
法律依据与请求： 根据《中华人民共和国民事诉讼法》及相关司法解释的规定，当事人有权选择是否接受调解。本人作为案件的一方，在充分考虑自身权益及案件实际情况后，决定不接受当前提出的调解方案。因此，特向贵院提出本申请，请求贵院继续按照法定程序对本案进行审理，并作出公正的裁决。
证据材料： （如有相关证据材料支持不接受调解的立场，如调解记录、沟通记录等，请在此处列明并附后）
此致 ××××人民法院
申请人（签名或盖章）：×××
日期：××××年××月××日
请根据您的具体情况填写上述模板中的空白部分，并确保所有信息的真实性和准确性。在提交申请前，建议您仔细审阅申请书内容，确保其充分表达了您不接受调解的意愿及理由。如有需要，您也可以咨询专业律师以获取更具体的法律建议。