填写职工个人申请劳动能力鉴定申请表时,需要确保信息的准确性和完整性,以便劳动能力鉴定委员会能够准确评估您的劳动能力状况。以下是一份详细的填写指南,帮助您完成申请表的填写:
一、基本信息部分
- 申请人姓名:填写您的真实姓名。
- 性别:填写您的性别,如“男”或“女”。
- 出生日期:按照年-月-日的格式填写您的出生日期。
- 身份证号码:填写您的有效身份证号码。
- 联系电话:填写您的常用联系电话,确保能够联系到您。
- 工作单位:填写您当前或最近的工作单位名称。
- 单位地址:填写工作单位的详细地址,包括省、市、区(县)、街道(乡镇)及门牌号。
- 单位联系人及电话:如果单位有专人负责劳动能力鉴定相关事宜,请填写该联系人的姓名及电话。
二、工伤情况部分
- 工伤发生时间:填写工伤事故发生的具体日期和时间。
- 工伤发生地点:详细描述工伤事故发生的地点,如“XX市XX区XX施工现场”。
- 工伤经过简述:简要描述工伤事故的经过,包括受伤的原因、过程及结果。例如:“受单位指派外出购料返回途中,在XX施工现场被另一公司的装载机砸伤。”
- 诊断结果:填写医生对您伤情的诊断结果,包括主要伤情和次要伤情。例如:“骨盆骨折(粉碎)、尿道断裂、颅底骨折、失血性休克、胸部积压综合症等。”
- 治疗情况:描述您的治疗过程,包括住院时间、出院时间、转院情况(如有)及出院诊断。例如:“在XX人民医院住院治疗257天,于XXXX年XX月XX日出院并转往XX附属医院继续接受治疗,直至XXXX年XX月XX日好转出院,出院诊断为:尿道断裂术后、骨盆骨折等。”
三、申请鉴定事项部分
- 申请鉴定内容:明确您申请劳动能力鉴定的具体内容,如“请求对申请人因工伤事故导致的残疾进行劳动能力鉴定。”
- 鉴定目的:简要说明您申请劳动能力鉴定的目的,如“为了确定劳动功能障碍程度等级和生活自理障碍程度等级,以便享受相应的工伤待遇。”
四、附件材料部分
在提交申请表时,请确保附上以下材料:
- 工伤认定决定书原件及复印件:证明您的伤情已被认定为工伤。
- 身份证原件及复印件:验证您的身份。
- 完整连续的病历材料:包括住院病志原件(需加盖医院病案管理专用章)、急诊或门诊病志原件及复印件、诊断书及辅助检查报告单原件及复印件。
五、签名与日期
在申请表的最后,请亲笔签名并注明申请日期。例如:“申请人:XXX XXXX年XX月XX日”
请按照上述指南认真填写申请表,并附上所有必要的附件材料。提交后,请耐心等待劳动能力鉴定委员会的审核和安排。如有任何疑问或需要进一步的帮助,请随时联系劳动能力鉴定委员会或您的单位联系人。