打击欺诈骗保的风险清单有哪些-周汉一律师|法行宝
2025-04-09 经济纠纷

打击欺诈骗保的风险清单主要包括以下几个方面:

一. 定点医药机构方面的风险

  1. 分解住院、挂床住院

    • 风险点:定点医药机构为未达到出院标准的参保患者办理出院,并在短时间内因同一种疾病或相同症状再次办理入院,或虚构诊疗文书或病人长期不在床住院但发生医疗费用并纳入医保结算。
    • 法律依据:《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十八条、第四十条、第四十三条。
  2. 违反诊疗规范过度诊疗、检查、开药

    • 风险点:定点医药机构违反诊疗规范过度诊疗、过度检查、分解处方、超量开药、重复开药或者提供其他不必要的医药服务。
    • 法律依据:《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十八条、第四十条、第四十三条。
  3. 串换药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施

    • 风险点:定点医药机构不执行药品、诊疗项目、医用耗材、医疗服务设施的支付名称及价格标准,将医疗保障基金不予支付的项目串换成可报销项目进行报销。
    • 法律依据:《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十八条、第四十条、第四十三条。
  4. 为参保人员转卖药品提供便利

    • 风险点:定点医药机构为参保人员利用其享受医疗保障待遇的机会转卖药品,接受返还现金、实物或者获得其他非法利益提供便利。
    • 法律依据:《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十八条、第四十条、第四十三条。
  5. 将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入结算

    • 风险点:定点医药机构将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算。
    • 法律依据:《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十八条、第四十条、第四十三条。
  6. 未建立医疗保障基金使用内部管理制度

    • 风险点:定点医药机构未建立医疗保障基金使用内部管理制度,没有专门机构或者人员负责医疗保障基金使用管理工作。
    • 法律依据:《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十九条、第四十三条。
  7. 未按照规定保管相关资料

    • 风险点:定点医药机构未按照规定保管财务账目、会计凭证、处方、病历、治疗检查记录、费用明细、药品和医用耗材出入库记录等资料。
    • 法律依据:《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十九条、第四十三条。
  8. 未按照规定传送数据、报告信息

    • 风险点:定点医药机构未按照规定通过医疗保障信息系统传送医疗保障基金使用有关数据,或未按照规定向医疗保障行政部门报告医疗保障基金使用监督管理所需信息。
    • 法律依据:《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十九条、第四十三条。

二. 参保人方面的风险

  1. 将医保卡转借他人或冒名就医

    • 风险点:参保人将本人医保凭证交由他人冒名使用或者持他人医保凭证冒名就医。
    • 法律依据:《医疗保障基金使用监督管理条例》等相关规定。
  2. 重复享受医疗保障待遇

    • 风险点:参保人以骗取医保基金为目的,重复享受医疗保障待遇。
    • 法律依据:《医疗保障基金使用监督管理条例》等相关规定。

三. 其他风险

  • 虚构医药服务项目:定点医药机构虚构医药服务项目以骗取医保基金。
  • 伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书等资料:通过伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料的方式骗取医保基金。

我的观点:打击欺诈骗保需要全面覆盖定点医药机构和参保人两方面的风险点,同时加强监管和执法力度,提高违法成本,以维护医保基金的安全和稳定运行。如有进一步需要,您可以继续咨询我。