众安医疗险肺结节大于6mm的不赔 那等于6mm的二级可以赔吗-李聪律师|法行宝
2025-09-18 医疗纠纷

结论:是否理赔需结合保险条款中关于“等于6mm”的具体表述及二级肺结节是否属于免责范围来判断,以下分情况说明:

  1. 条款明确“大于6mm不赔”,未提及“等于6mm”
    若保险合同中仅规定“肺结节直径大于6mm不承担赔偿责任”,但未对“等于6mm”的情形作出明确约定,则根据《保险法》第三十条的“不利解释原则”,应倾向于保护被保险人利益,认定“等于6mm”的二级肺结节属于可理赔范围。此时,保险公司需承担赔付责任。

  2. 条款明确“等于或大于6mm不赔”
    若合同中明确将“肺结节直径等于或大于6mm”列为免责情形,则无论结节分级如何(二级或其他),保险公司均有权拒赔。此时,被保险人需接受该条款约束,但可核查保险公司是否在投保时对免责条款履行了明确的提示和说明义务。若未履行,该条款可能被认定为无效。

  3. 二级肺结节是否属于免责范围
    即使结节直径等于6mm,还需确认合同是否将“二级肺结节”单独列为免责事项。例如,部分保险产品可能对结节的恶性程度(如BI-RADS分级)有额外限制。若合同未明确排除二级结节,则直径等于6mm的二级结节应可获赔;若明确排除,则需进一步分析条款合法性。

建议:

  • 立即查阅保险合同中“责任免除”或“疾病定义”部分,确认对肺结节直径和分级的表述;
  • 若条款存在歧义或未履行提示义务,可向保险公司提出异议,或通过银保监会投诉、诉讼等途径主张权利;
  • 未来投保时,建议要求保险公司对关键条款(如免责范围)进行书面解释,并留存沟通记录。

如有其他条款细节或理赔争议,可进一步向我说明,我将结合具体合同内容为您分析。