车祸伤者出院时，住院费用的结算责任主要依据事故责任划分、保险情况及相关法律法规来确定。以下是对此问题的详细分析：
一、事故责任明确时的费用承担
机动车一方全责或主责：
- 若机动车购买了交强险和商业险，首先由交强险在责任限额内赔偿（医疗费用赔偿限额通常为18,000元），不足部分再由商业险按合同约定赔偿。若保险赔偿后仍有不足，由机动车一方按事故责任比例承担剩余费用。
- 示例：若伤者医疗费用总计为50,000元，交强险赔偿18,000元后，剩余32,000元由商业险赔偿（假设商业险足够覆盖），则机动车一方无需额外支付。若商业险仅能赔偿20,000元，则机动车一方需承担剩余的12,000元。
机动车一方无责但有交强险：
- 在交强险无责任医疗费用赔偿限额内赔偿（限额通常为1,800元），超出部分由伤者自行承担，除非有其他应承担责任的主体。
机动车未购买保险：
- 全部由机动车一方按事故责任比例承担伤者的出院费用。
双方均有责任：
- 双方保险公司按交强险和商业险规则赔付，先在交强险限额内相互赔偿，超出部分根据责任比例由各自商业险分担或自行承担。例如，若双方各负50%责任，则超出交强险限额的部分，双方各自承担50%。
二、事故责任不明确时的费用承担
- 在责任划分不清的情况下，可由交强险在责任限额范围内垫付抢救费用。之后，若能确定事故责任，再按上述规则处理；若仍无法确定责任，可通过协商、调解或诉讼解决。法院一般会综合事故现场情况、双方的驾驶行为等因素，运用公平责任原则来确定双方责任比例，进而确定费用承担。
- 示例：若机动车与行人发生碰撞，且责任无法立即确定，交强险可先垫付部分医疗费用。待责任明确后，若机动车被认定为主要责任，则可能需承担70%的费用；行人负次要责任，承担30%。
三、保险公司的责任
- 根据《机动车交通事故责任强制保险条例》及《中华人民共和国道路交通安全法》，保险公司在交强险责任限额内有义务赔偿伤者医疗费用。商业第三者责任险则根据合同约定，在保险责任范围内对伤者进行赔偿。
四、救助基金的垫付
- 在特定情况下，如抢救费用超过交强险限额、肇事机动车未参保或肇事后逃逸等，道路交通事故社会救助基金应先行垫付部分或全部抢救费用，并有权向责任人追偿。
五、伤者自身责任
- 伤者需承担因非本次交通事故引发的疾病治疗费用等合理范围内的医疗费用，这些不在侵权人需要承担的范围之内。
六、实际操作建议
- 保留证据：伤者出院时，医院会提供费用清单。各方应妥善保留这些证据，以及医疗费用发票、诊断证明、事故认定书等，以便后续理赔或诉讼使用。
- 协商与理赔：各方应协商确定赔偿金额和支付方式。可以是机动车方垫付后向保险公司理赔，也可以是伤者自行支付后通过法律途径索赔。
- 法律途径：若各方在费用承担上有分歧，可申请调解或向法院提起诉讼，以维护自身合法权益。
总结：车祸伤者出院费用的支付涉及多方责任主体，需综合考虑事故责任、保险情况及法律法规。在处理过程中，建议各方依据相关法律法规及事故责任划分来确定支付责任，确保合法合规。如有任何疑问或需要进一步的法律帮助，请直接向我咨询。