丧失劳动能力鉴定申请表怎么填写-黄海律师|法行宝
2025-08-23 劳动纠纷

填写丧失劳动能力鉴定申请表时,需要遵循一定的规范和步骤,以确保申请的准确性和有效性。以下是一份详细的填写指南:

一、基本信息填写

  1. 申请人信息:

    • 姓名:填写申请人的真实姓名。
    • 证件类型:在居民身份证、社会保障卡或其他证件类型中选择一项,并在相应位置打√。
    • 证件号码:填写所选证件的号码。
    • 联系电话:提供申请人的手机号码,以便接收相关通知。
  2. 用人单位信息(如适用):

    • 用人单位名称:填写申请人所在单位的名称。
    • 用人单位联系人:填写单位负责人的姓名或指定联系人的姓名。
    • 联系电话:提供单位联系人的手机号码。

二、申请类型与主体选择

  1. 申请类型:

    • 在初次鉴定或再次鉴定中选择一项,并在相应位置打√。
  2. 申请主体:

    • 根据实际情况选择用人单位、职工本人或近亲属作为申请主体,并在相应位置打√。
    • 如选择近亲属作为申请主体,需填写近亲属的姓名、与职工的关系以及身份证号码。

三、主要病残情况简介

  • 主要病残:简要描述申请人的主要病残情况。
  • 初发诊断及时间:填写病残的初次诊断结果及诊断时间。
  • 持续病程:描述病残的持续时间和发展过程。
  • 治疗情况:概述申请人接受过的治疗方式、效果及当前治疗状态。
  • 目前残病情况:详细描述申请人当前的病残状况。

注意:此部分内容应与所提供的病历、诊断等医疗材料一致,可另附页详细说明。

四、指定送达方式与受送达人

  1. 指定送达方式:

    • 在短信送达或现场送达中选择一项,并在相应位置打√。
  2. 指定受送达人(如适用):

    • 如选择短信送达,需填写指定受送达人的姓名、身份证号和联系电话。
    • 如选择现场送达,则无需填写此部分。

五、承诺与签名

  1. 本人承诺(如申请人为职工本人或近亲属):

    • 承诺以上内容及所附其他材料均真实有效,如有虚假,愿承担相关法律责任。
    • 申请人或近亲属需在相应位置签名并注明日期。
  2. 用人单位承诺(如申请人为用人单位):

    • 承诺以上内容及所附其他材料均真实有效,如有虚假,愿承担相关法律责任。
    • 用人单位需在相应位置签字(盖章)并注明日期。

六、其他注意事项

  • 使用钢笔或签字笔填写,字体工整清楚。
  • 申请人为用人单位时,需在名称处加盖公章。
  • 登记号由受理的劳动能力鉴定委员会填写,申请人无需填写。
  • 申请鉴定时应同时提交医疗的病历、检查化验单等有关资料以及身份证(供养亲属可以提供户口簿)复印件。
  • 鉴定对象为被供养者时,单位栏填写供养者的原单位,并在备注栏内写明供养的姓名及关系。
  • 表格应准确填写各项信息并正反面打印。

按照以上步骤和要求填写丧失劳动能力鉴定申请表,可以确保申请的准确性和有效性,提高申请成功的几率。