行政附带民事起诉状是将行政诉讼与相关的民事诉讼合并审理的一种特殊诉讼形式，其格式需要融合行政诉讼与民事诉讼的要素。以下是一个行政附带民事起诉状的参考格式：

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行政附带民事起诉状

原告信息
原告：×××（自然人需写明姓名、性别、工作单位、住址、有效身份证件号码、联系方式等基本信息；法人或其他组织需写明名称、地址、联系电话、法定代表人或负责人姓名及职务等基本信息）
委托代理人：×××（如有，需写明姓名、工作单位、联系方式等基本信息）

被告信息
被告：×××（写明名称、地址、法定代表人或负责人姓名及职务等基本信息）

其他当事人信息（如有）
其他当事人：×××（参照原告的身份写法，如无其他当事人，此项可不写）

行政诉讼请求

1. 请求判决撤销、变更被诉行政行为（具体行政行为名称及内容）；
   
2. 请求判决行政机关履行法定职责或给付义务（具体职责或义务内容）；
   
3. 请求判决确认被诉行政行为违法；
   
4. 请求判决行政机关予以赔偿或补偿（具体赔偿或补偿项目及数额）；
   
5. 其他与行政行为相关的诉讼请求。

民事诉讼请求（与行政行为有直接关联的民事争议）

1. 请求判令被告赔偿原告因行政行为造成的经济损失（具体数额及计算依据）；
   
2. 请求判令被告承担因行政行为导致的民事责任（如恢复原状、排除妨碍等）；
   
3. 其他与民事争议相关的诉讼请求。

事实和理由
（详细写明起诉的理由及相关事实依据，包括行政行为的发生时间、地点、经过、结果，以及该行为对原告的合法权益造成的具体影响。同时，阐述民事争议与行政行为之间的直接关联性。）

证据和证据来源
（列出支持原告诉讼请求的证据材料，包括证据名称、来源、证明对象等。）

此致
××××人民法院（具体受理法院名称）

具状人（原告）
×××（签字或盖章）
[法人：×××（盖章）]

递交起诉状日期
××××年××月××日

附

1. 起诉状副本××份；
   
2. 被诉行政行为相关材料××份；
   
3. 其他证据材料××份。

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请注意，行政附带民事起诉状的具体内容应根据实际情况进行调整，并确保符合相关法律法规的要求。在撰写时，建议咨询专业律师以确保起诉状的准确性和有效性。